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Il 22 Aprile è stato organizzato un momento di ringraziamento dedicato all'Associazione per la donazione al Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica di Rimini di un Bioimpedenziometro.
Questo è un prezioso strumento che consente valutazioni più accurate per tutti i pazienti, in primis onco-chirurgici, in cui è fondamentale intervenire con supporti nutrizionali individualizzati, nell'ottica del miglioramento della qualità della vita.
Ringraziamo la D.ssa Antonella D'Appozzo e tutta la Direzione del presidio di Rimini per l'organizzazione e tutti gli intervenuti per questo bellissimo momento di condivisione.
Grazie a tutti i nostri Soci, Amici e Sostenitori perché tutto quello che stiamo realizzando è merito soprattutto del loro contributo.

PERCHÈ ABBIAMO INVESTITO SULLA NUTRIZIONE?

Per l’Associazione la nutrizione rappresenta un tassello fondamentale nell’ambito della prevenzione e cura. È un progetto partito nel 2019 che oggi trova realizzazione grazie alla collaborazione della D.ssa Giorgia Marconi, Direttrice della Struttura di Nutrizione Clinica di Rimini e del Dr. Davide Tassinari, Direttore U.O. Oncologia di Rimini.
Strumento indispensabile per effettuare un’accurata valutazione degli aspetti nutrizionali e quindi per la presa in carico e lo screening nutrizionale del paziente oncologico pancreatico.

Una valutazione sommaria dello stato nutrizionale del paziente soprattutto quello affetto da tumore al pancreas, determina gravi conseguenze non solo sulla qualità di vita ma anche sulla capacità di aderire ai protocolli terapeutici e quindi influisce negativamente sulla prognosi.

La diffusione di un corretto approccio nutrizionale ha una immediata ricaduta positiva, con favorevole impatto sulla qualità di vita del paziente, dei familiari e sul contenimento della spesa sanitaria.

Questo strumento vorrebbe essere di supporto nella valutazione del rischio nutrizionale del singolo paziente, in modo da intervenire tempestivamente ma soprattutto per creare il percorso nutrizionale personalizzato più idoneo.

Intervista al Prof. Stefano Crippa, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.

Riportiamo qui di seguito l’intervista al Prof. Stefano CrippaChirurgo presso la Divisione di Chirurgia del Pancreas e dei Trapianti, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, al quale abbiamo chiesto di spiegarci la differenza tra adenocarcinoma del pancreas e tumore neuroendocrino del pancreas.

Che cos’e il pancreas?

Il pancreas è una ghiandola lunga circa 15 centimetri situata nella parte profonda dell’addome ed è circondato da stomaco, intestino tenue, fegato, milza e cistifellea (o colecisti). L’estremità larga del pancreas sul lato destro del corpo è chiamata testa, poi la ghiandola si estende verso sinistra con il corpo e la coda, la parte più sottile.

Quale è la differenza tra pancreas esocrino (da cui deriva adenocarcinoma del pancreas) ed endocrino (da cui derivano i tumori neuroedocrini del pancreas)?

La funzione del pancreas è duplice, esocrina e endocrina. Funzione esocrina significa che il pancreas ha delle cellule specializzate per produrre un succo che viene riversato nel duodeno attraverso un articolato sistema di dotti (dotti secondari e dotto principale o dotto di Wirsung). Il succo pancreatico contiene enzimi fondamentali per la digestione di grassi, carboidrati e proteine. Funzione endocrina significa che esistono nel pancreas altre cellule (contenute nelle Isole di Langherans), completamente diverse da quelle che producono gli enzimi e il succo pancreatico, che rilasciano invece ormoni nel sangue. L’ormone più “celebre” è l’insulina, che regola il livello degli zuccheri nel sangue ed entra in gioco nella patogenesi del diabete. Da questi due tipi di cellule, esocrine e endocrine, prendono origine tumori estremamente diversi, da un lato gli adenocarcinomi con i loro precursori (neoplasie mucinose, IPMN) e le loro varianti (carcinoma acinare o adenosquamoso), dall’altro i tumori neuroendocrini.

Pancreas endocrino ed esocrino

Quanti pazienti all’anno in Italia ricevono una diagnosi di adenocarcinoma e quanti di NET rispettivamente?

In Italia ogni anno si registrano circa 14000 nuovi casi di adenocarcinoma del pancreas e la loro incidenza è in aumento. Purtroppo il carcinoma del pancreas è una malattia molto aggressiva e si prevede che entro il 2030 diventerà la seconda causa di morte dopo il cancro del polmone, che però è molto più frequente. I tumori neuroendocrini sono invece tumori rari e in Italia ogni anno vengono diagnosticati non più di 3000 casi, ma solo una parte di questi colpisce il pancreas. Infatti le cellule endocrine si trovano diffusamente nell’organismo e l’apparato digerente è una delle sedi maggiormente colpita, pancreas incluso.

Quale è la prognosi a 5 anni dalla diagnosi nei 2 casi?

La sopravvivenza a 5 anni dei tumori neuroendocrini è ben più alta rispetto a quella del carcinoma del pancreas in quanto intorno al 60% e le forme localizzate, istologicamente ben differenziate e senza metastasi linfonodali possono essere curate e guarite con l’intervento chirurgico.

Quali sono i sintomi ed i fattori di rischio per adenocarcinoma e NET?

Per quanto riguarda i sintomi e fattori di rischio per adenocarcinoma, potete consultare la guida rapida al link i sintomi ed i fattori di rischio che si basa sulle linee guida della coalizione internazionale.

I fattori di rischio di tipo ambientale dei tumori neuroendocrini (NET) non sono noti. Più interessante è la loro associazione, seppure in casi numericamente limitati, con alcune sindromi genetiche come le sindromi da neoplasie endocrine multiple (MEN 1 o 2), caratterizzate da tumori a diverse ghiandole endocrine tra cui il pancreas, la sindrome di Von Hippel Lindau e le neurofibromatosi.
Da un punto di vista clinico la presentazione dei NET è molto eterogena. Infatti il 20% dei NET è “funzionante” ovvero si associa a una iperproduzione di un determinato ormone con sintomi molto specifici (es. crisi ipoglicemiche nel caso degli insulinomi). Nell’80% dei casi però i NET non sono funzionanti. Quindi i sintomi saranno spesso aspecifici o assolutamente assenti. Raramente a differenza dell’adenocarcinoma questi tumori causano ittero o pancreatite. In molti casi i NET vengono diagnosticati “incidentalmente” cioè in maniera fortuita.

Come vengono diagnosticati i 2 diversi tipi di tumori?

Una volta che a livello del pancreas viene identificata una lesione solida, questa va attentamente caratterizzata. E’ indispensabile in prima battuta eseguire una TC torace-addome con mezzo di contrasto. L’adenocarcinoma appare generalmente come una lesione irregolare, a crescita infiltrativa e poco vascolarizzata. I tumori neuroendocrini invece appaiono come lesioni regolari, a crescita espansiva e sono molto vascolarizzati. In entrambi i casi è importante escludere con la TC la presenza di lesioni a distanza, per esempio sul fegato, o linfonodi ingrossati. E’ indispensabile eseguire poi una biopsia per una conferma da parte del collega patologo della diagnosi. Nel caso dei NET è fondamentale la valutazione morfologica in forme ben differenziate o scarsamente differenziate e del ki67, un indice di replicazione cellulare. Queste informazioni ci consentono di classificare il tipo di NET e di pianificare i successivi trattamenti, anche in relazione allo stadio di malattia (localizzata e resecabile, localmente avanzata o metastatica). Infine nei NET è molto importante effettuare una PET utilizzando non solo il classico tracciante 18FDG ma anche il Gallio68, che identifica le cellule neuroendocrine ben differenziate che presentano recettori per la somatostatina. Quindi questa indagine è molto utile per completare la stadiazione della malattia.

Come vengono trattati i 2 tipi di tumori?

Il trattamento di questi tumori dipende innanzitutto dallo stadio della malattia alla diagnosi. Partiamo dall’adenocarcinoma del pancreas. Nell’80% dei casi il tumore non è asportabile chirurgicamente o per la presenza di metastasi a distanza o perché la lesione è localmente avanzata, cioè non asportabile a causa dell’infiltrazione delle strutture anatomiche vicino al pancreas, in particolare vasi venosi e arteriosi. In questi casi l’approccio è chemioterapico. Solo una piccola percentuale dei pazienti con malattia localmente avanzata verrà poi operato. Ancora più rara è la possibilità di operare un paziente con metastasi alla diagnosi. Il 20% dei pazienti con adenocarcinoma si presenta con un tumore localizzato e potenzialmente resecabile. In questi casila strategia terapeutica è rappresentata dalla chirurgia seguita dalla chemioterapia postoperatoria oppure dalla chemioterapia preoperatoria seguita dall’intervento chirurgico. La chemioterapia è e resta un momento fondamentale del percorso terapeutico anche quando viene effettuato l’intervento chirurgico. Il trattamento dei NET è molto più complesso. Innanzitutto non tutti i NET pancreatici richiedono una terapia. NET ben differenziati, non funzionanti, scoperti in maniera occasionale, di dimensioni inferiori ai 2 cm senza metastasi a distanza, senza metastasi linfonodali e senza infiltrazione del dotto pancreatico, possono essere avviati a un percorso di sorveglianza clinico-strumentale analogamente a quanto viene fatto con molte lesioni cistiche del pancreas. Le forme funzionanti oppure i NET di dimensioni maggiori di 2 cm o i NET che si associano a parametri di aggressività biologica (lesioni a distanza, interessamento dei linfonodi, infiltrazione e retrodilatazione del dotto pancreatico) richiedono un trattamento. Il trattamento può essere esclusivamente di tipo chirurgico in alcuni casi e la chirurgia può essere anche curativa: il paziente non riceve altre terapie e in molti casi, soprattutto in assenza di metastasi linfonodali o di altri fattori prognostici sfavorevoli, può essere considerato guarito. In altri casi la malattia si presenta con metastasi oppure le metastasi compaiono dopo la chirurgia. In questi casi il trattamento è molto variabile e le “armi” a disposizione sono molte. Si va dalla somministrazione di somatostatina 1 volta ogni 28 giorni a terapie “target”, a trattamenti locali sulle lesioni epatiche (es. radiofrequenza) al trattamento radiometabolico, una forma di radioterapia intelligente che viene erogata in pochissimi centri in Italia, fino alla chemioterapia. Grazie alla minore aggressività biologica di questi tumori è possibile ottenere sopravvivenza molto prolungate anche in pazienti con malattia metastatica. Nei NET scarsamente differenziati, malattie più aggressive, è richiesta spesso la chemioterapia come primo approccio terapeutico.
Pertanto questi due tumori, adenocarcinoma e NET, pur insorgendo nello stesso organo, hanno delle caratteristiche completamente diverse e anche il trattamento va nettamente distinto. L’eterogeneità dei NET li rende un gruppo di tumori dove le scelte terapeutiche possono essere complesse.

Per la cura del tumore del pancreas sappiamo che sono importanti i centri di riferimento, si può dire la stessa cosa per i tumori neuroendocrini? Se si, quali sono?

Quando si parla di tumori rari è fondamentale rivolgersi a centri dove vi siano una serie di specialisti con esperienza nella diagnosi e nella cura di questi tumori così eterogenei. Gli specialisti includono chirurgo, gastroenterologo, oncologo, patologo, endocrinologo, radiologo e medico nucleare. Più una patologia è rara, più è utile centralizzare i pochi casi in centri di riferimento, in modo tale da ottimizzare i percorsi di diagnosi e trattamento. In Italia ci sono diversi centri. L’associazione scientifica europea dei tumori neuroendocrini ENETS fornisce una certificazione di “centro di eccellenza” a centri di riferimento che possiedono volumi minimi di attività e pressoché tutti gli specialisti di riferimento. In Italia questi centri sono otto (https://www.enets.org/list-of-coes.html).Un utilissimo elenco di centri dove trovare specialisti di tumori neuroendocrini è quello fornito da Ita.Net (http://www.ita-net.org/front/default.aspx?pagina=7), società scientifica che si occupa di supportarela ricerca e la cura di queste neoplasie. Non tutti i centri It.a.Net hanno tutti gli specialisti, ma lavorano “in rete” per offrire ai pazienti i migliori percorsi di cura.

NOTA DA ASSOCIAZIONE OLTRE LA RICERCA E FONDAZIONE NADIA VALSECCHIPer quanto riguarda le Associazioni Pazienti che danno un servizio attivo ai pazienti e alle famiglie, ci teniamo a precisare che Associazione Oltre la Ricerca ODV (https://www.oltrelaricerca.org/) e Fondazione Nadia Valsecchi (http://www.fondazionevalsecchi.org/) si occupano di pazienti con adenocarcinoma del pancreas, mentre riferiamo all’Associazione NET Italy ONLUS per i pazienti con tumori neuroendocrini del pancreas: https://www.netitaly.net/

Purtroppo il tumore del pancreas non dà segni particolari e, anche quando sono presenti dei sintomi, questi sono generici e aspecifici.
È per questo che occorre "alzare le antenne", ascoltare il proprio corpo e, in caso di sintomi, rivolgersi al Medico.

Quali sono i possibili SINTOMI del tumore al pancreas?

Sintomi-Dolore in mezzo alla schiena

DOLORE IN MEZZO ALLA SCHIENA

Il dolore nella parte centrale della schiena potrebbe essere causato da un tumore pancreatico che spinge o invade i nervi o gli organi vicino al pancreas.


Sintomi-Inspiegabile perdita di peso

INSPIEGABILE PERDITA DI PESO

Una perdita di peso inspiegabile può essere un sintomo precoce e può verificarsi senza alcun dolore o apparente cambiamento nella digestione.


Sintomi-Ittero

ITTERO

Colorazione gialla della pelle e degli occhi causata da un eccesso di bilirubina nel sangue, un componente della bile, che può anche provocare prurito della pelle, urine anormalmente scure e feci chiare o color argilla.


Sintomi-Dolori allo stomaco

DOLORI ALLO STOMACO

Il dolore nella parte superiore dell’addome potrebbe essere causato da un tumore pancreatico che spinge o invade nervi o organi vicino al pancreas.


Sintomi-Disturbi digestivi

DISTURBI DIGESTIVI

Questo può includere scarso appetito, nausea e vomito. È comune che il tumore del pancreas causi problemi con l’alimentazione e la digestione del cibo. I sintomi possono includere: sensazione di sazietà quando si mangia, gonfiore, flatulenza.


Sintomi-Perdita di appetito

PERDITA DI APPETITO

Il tumore al pancreas può diminuire l’appetito o modificare il gusto del cibo.

Sintomi-Diabete di nuova insorgenza

DIABETE DI NUOVA INSORGENZA

Nelle persone di età superiore ai 50 anni con un improvviso cambiamento dei livelli di zucchero nel sangue nei diabetici che in precedenza avevano un diabete ben controllato.


Sintomi-Cambiamento nelle feci

CAMBIAMENTO DELLE FECI

Molti pazienti con cancro al pancreas sperimentano diarrea, costipazione o entrambi. La diarrea costituita da feci molli, acquose, oleose o maleodoranti può essere causata da una quantità insufficiente di enzimi pancreatici nell’intestino.


Quali sono i possibili FATTORI di RISCHIO per il tumore al pancreas?

Rischi-Diabete

DIABETE

Diabete di lunga data (più di 5 anni). Questo può anche essere un sintomo.


Rischi-Età

ETÀ

La maggior parte delle persone con diagnosi di tumore al pancreas ha più di 60 anni.


Rischi-Storia familiare

STORIA FAMILIARE DI TUMORE AL PANCREAS

Persona che ha due o più parenti di primo grado (madre, padre, fratello o figlio) che hanno avuto un tumore al pancreas o un parente di primo grado che ha sviluppato un tumore al pancreas prima dei 50 anni
STORIA FAMILIARE DI ALTRI TUMORI
Storia di tumore familiare dell’ovaio, della mammella o del colon,
pancreatite ereditaria o melanoma familiare.
MUTAZIONI GENETICHE EREDITARIE
Fra le mutazioni più note ricordiamo: mutazione BRCA, fibrosicistica, poliposi adenomatosa familiare, melanoma multiplo atipico familiare, sindrome di Lynch, pancreatite ereditaria, mutazione PALB2 e sindrome di Peutz-Jeghers.


Rischi-Fumo

FUMO

Le persone che fumano hanno due volte più probabilità di sviluppare il tumore al pancreas rispetto alle persone che non hanno mai fumato.


Rischi-Obesità

OBESITÀ

Rischio maggiore del 20% di sviluppare il tumore.


Rischi-Pancreatite

PANCREATITE

Pancreatite cronica e pancreatite ereditaria.


Rischi-Abuso di alcol

ABUSO DI ALCOL

Alcune ricerche suggeriscono un legame tra l’abuso di alcol e il tumore al pancreas. Il rischio di sviluppare il tumore al pancreas è maggiore nelle persone che bevono più di tre bevande alcoliche al giorno rispetto ai non bevitori.


Quanto riportato sopra si basa sulle linee guida della coalizione internazionale https://www.worldpancreaticcancercoalition.org/

Il pancreas è un organo facente parte dell'apparato digerente e del sistema endocrino. Nell'essere umano, si trova nell'addome, posteriormente allo stomaco e funziona come una ghiandola a secrezione endocrina ed esocrina. Come ghiandola endocrina, si occupa principalmente di regolare i livelli di glucosio nel sangue, secernendo ormoni come insulina, glucagone, somatostatina e polipeptide pancreatico. Come parte del sistema digestivo, funziona come ghiandola esocrina che secerne il succo pancreatico nel duodeno attraverso il dotto pancreatico.

L'infiammazione del pancreas è una patologia nota con il nome di pancreatite; Il carcinoma pancreatico può insorgere in seguito a pancreatite cronica o per altri motivi e solitamente ha una prognosi molto negativa, poiché viene spesso identificato quando si è diffuso ad altre aree del corpo.

tumori del pancreas (o neoplasie del pancreas) si verificano in seguito alla moltiplicazione fuori controllo delle cellule del pancreas che vanno a formare una massa. Queste cellule tumorali possiedono la capacità di diffondersi in altre parti dell'organismo.

L'adenocarcinoma pancreatico è il tipo più comune di neoplasia pancreatica, in quanto rappresenta circa l'85% dei casi, e il termine "cancro del pancreas" viene talvolta utilizzato per riferirsi solo a questo tipo. Gli adenocarcinomi hanno origine nelle cellule che costituiscono la porzione dell'organo deputata alla produzione di enzimi digestivi. Tuttavia anche i diversi altri tipi di tumore, che rappresentano insieme la maggioranza dei non adenocarcinomi, possono derivare da queste cellule. Ogni cento casi di tumore al pancreas tra uno e due sono di tipo neuroendocrino e cioè derivanti dalle cellule che producono gli ormoni pancreatici; essi hanno un decorso generalmente meno aggressivo rispetto all'adenocarcinoma.

I segni e i sintomi più comuni dell'affezione possono includere un colorito giallo della pelle, dolore addominale o alla schiena, inspiegabile perdita di peso, feci di colore chiaro, urine scure e perdita di appetito. Solitamente nelle fasi iniziali della malattia i sintomi non si manifestano, oppure non sono sufficientemente specifici per suscitare il sospetto di una neoplasia. Ciò si traduce in un frequente ritardo nella diagnosi, che spesso viene formulata solo quando il tumore è già in uno stadio avanzato e si è diffuso in altre parti del corpo.

Raramente il tumore al pancreas si verifica prima dei 40 anni di età e più della metà dei casi di adenocarcinoma pancreatico coinvolge ultrasettantenni. I fattori di rischio per queste neoplasie includono il fumo di tabacco, l'obesità, il diabete e alcune rare malattie genetiche. Circa il 25% dei casi sono legati al fumo e il 5%-10% sono correlati ai geni ereditati. La diagnosi viene solitamente formulata grazie a una combinazione di tecniche di imaging, come l'ecografia o la tomografia computerizzata, esami del sangue e la biopsia.

La malattia può essere trattata mediante la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, le cure palliative o con una combinazione di queste. La scelta del trattamento è in parte basata sulla sede della neoplasia e sulla stadiazione clinica. La chirurgia è l'unico trattamento curativo, ma può essere intrapresa anche nel tentativo di migliorare la qualità della vita, senza perseguire l'obiettivo della cura.

Fonte: wikipedia

L'incontro annuale che riunisce i membri del WPCC di tutto il mondo (World Pancreatic Cancer  Coalition) per condividere competenze ed esperienze nella difesa dei malati di cancro al pancreas.

 https://www.worldpancreaticcancercoalition.org/

Oltre la ricerca ha preso parte, in modalità webinar, all’incontro annuale dell’organizzazione mondiale per il tumore al pancreas che si è tenuto dal 20 al 23 settembre.

È stata sottolineata l’importanza del confronto – in questo caso addirittura su scala mondiale; ci siamo virtualmente seduti ad un tavolo con Norvegesi, Israeliani, Americani e Inglesi!!! – importante per condividere le strategie e prendere ispirazione.

La diagnosi di tumore, qualsiasi esso sia, è uno shock: a volte prevale il bisogno di tenere per sé, di isolarsi, di non dire. Ebbene questa fase di interiorizzazione e silenzio prima o poi deve sciogliersi: raccontare, scrivere,  esprimersi sono una forma di cura.

Ecco dunque l’importanza di farsi sentire! Al meeting la terza giornata è stata introdotta da una giovane donna “sopravvissuta” al tumore al pancreas. Il suo messaggio è stato quello di gridare forte, a voce alta, i bisogni, le difficoltà, le esigenze con decisione: i criteri che orientano gli investimenti per la ricerca in ambito oncologico andrebbero ri-orientati, per dare a tutti i malati uguali speranze ed opportunità. Le associazioni possono molto e l’organizzazione mondiale da anni si impegna in questa direzione. Più siamo uniti e numerosi nel sostenere questa esigenza più velocemente potremmo raggiungere l’obiettivo.

Nel sito dell’Organizzazione Mondiale infatti è possibile raccontare la propria storia allegando immagini che possano toccare in modo emotivo chi passa dal sito “umanizzando” un sistema comunicativo, quello via  web, che per sua natura è impersonale e spesso freddo.

IT’S ABOUT TIME …

È davvero una “questione di tempo”...

È una questione di tempo sorvegliare da vicino chi è più a rischio (familiari di pazienti affetti da tumore al pancreas, chi ha cisti pancreatiche benigne, chi ha il diabete).

È questione di tempo osservare i sintomi precoci di malattia.

È questione di tempo arrivare alla diagnosi prima che sia troppo tardi.

È questione di tempo iniziare la chemioterapia adeguata e trovare la chirurgia adatta all’intervento da eseguire, nonostante il Covid.

È arrivato il momento:  non serve che ci spieghino che è complesso e difficile… serve guardare Oltre!

Serve difendere la dignità della persona (che sia paziente o familiare) per attraversare il dolore con ogni tipo di protezione: quelle già disponibili e quelle da inventare ancora,  per sentirsi parte di una comunità viva, capace di sostenersi a vicenda ed in cammino verso la ricerca…

Il Direttivo di Oltre la ricerca.

Condividiamo questo articolo di Repubblica sull'esigenza di istituire le  Pancreas Unit in tutta Italia per la gestione dei pazienti affetti da tumore al pancreas.

Siamo convinti che la loro creazione, insieme alla valorizzazione della  territorialità, sia fondamentale per migliorare i precorsi di diagnosi e di cura.

https://www.repubblica.it/salute/dossier/oncoline/2021/05/11/news/tumore_pancreas_chirurgia_centri_italia_pancreas_unit-300499698/?__vfz=medium%3Dsharebar

Per migliorare la chirurgia di questa complessa patologia servono le Pancreas Unit: centri altamente specializzati, multidisciplinari e con alti volumi di interventi l'anno. Nel nostro paese ce ne sono meno di dieci, tutti nel centro-nord

LA CHIRURGIA oncologica del pancreas? Non è per tutti. L’obbiettivo deve essere la centralizzazione verso un numero limitato di ospedali dotati di esperienza nell’esecuzione di quella che rappresenta la procedura operatoria più complessa a livello addominale. E non per penalizzare i chirurghi dei nosocomi più piccoli. Ma per sapere che, a parità di diagnosi, tutti i pazienti avranno eguali chance di cura, indipendentemente dal centro a cui si saranno affidati. Una sfida che, per quanto riguarda l’Italia, è tutta in salita. Ma che - sulla base delle evidenze scientifiche - appare ormai improcrastinabile.

Chirurgia del pancreas: la scelta del centro fa la differenza

L'ultima conferma che il trattamento chirurgico in caso di un tumore del pancreas non possa essere effettuato ovunque arriva da uno studio spagnolo pubblicato sulla rivista Surgery. Gli autori hanno valutato in maniera prospettica le condizioni di 877 pazienti operati in 74 diversi ospedali. Tutti erano affetti da una neoplasia periampollare, a carico cioè di quella regione addominale che racchiude la via biliare (che porta la bile dalla colecisti verso l’intestino), il dotto pancreatico (percorso dagli enzimi che dal pancreas raggiungono l’intestino) e l’epitelio del duodeno. Un’area di piccole dimensioni, ma dall’architettura molto complessa. E, come tale, non semplice da rimuovere chirurgicamente. Osservando il loro decorso post-operatorio e potendo contare sui dati degli interventi effettuati in ogni centro, i ricercatori hanno misurato l’impatto dell’esperienza sugli esiti dei pazienti. Si è così arrivati a determinare in 31 il numero di interventi minimo da effettuare ogni anno “per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie”. Occorre salire almeno a 37, invece, per “contrarre i tempi di ricovero”, che di norma non sono mai inferiori alle due settimane. Molto più basso il numero di interventi (6) sufficienti a ogni centro per ridurre la mortalità. Un dato, quest’ultimo, che potrebbe portare a considerare qualsiasi ospedale in grado di offrire una procedura chirurgica ad alta complessità. Ma è vero l’esatto contrario.

Il numero degli interventi non è tutto

“Per valutare la qualità della chirurgia pancreatica non è più sufficiente misurare soltanto la mortalità o le gravi complicanze che possono emergere in seguito", mettono nero su bianco i chirurghi dell’ospedale universitario di Valencia, tra cui l’italiano Dimitri Dorcaratto: "Il nostro studio dimostra che almeno nove indicatori risentono dell’esperienza di un ospedale”. Aspetti tecnici, ma non solo. Di mezzo c’è la vita di pazienti, il cui destino è appeso all’esito di questi interventi. “Il lavoro dei colleghi conferma l'importanza dei volumi: la chirurgia del pancreas deve essere razionalizzata e gestita da un numero ristretto di centri dislocati sull’intero territorio nazionale", chiarisce Massimo Falconi, direttore dell'unità di chirurgia del pancreas dell'Irccs Ospedale San Raffaele di Milano: "Merito di questo studio è quello di aver fissato quello che dovrebbe essere il numero minimo di interventi da effettuare ogni anno sulla base dei risultati misurati. E non in maniera arbitraria, come finora si è cercato di fare in Italia. Detto questo, comunque, è giusto anche ribadire che i volumi operatori sono importanti, ma da soli non bastano a riconoscere la qualità di un centro. Serve che le strutture che prendono in cura questi pazienti abbiano una specifica formazione in chirurgia pancreatica e dispongano dei servizi essenziali per gestire le frequenti complicanze post-operatorie”.

In Italia almeno 130 decessi evitabili ogni anno

Una questione emersa anche sulla base dei dati italiani, pubblicati meno di un anno fa sul British Journal of Surgery. Attingendo ai dati del ministero della Salute, i ricercatori del San Raffaele e dell’azienda ospedaliero-universitaria di Verona (numeri alla mano, i primi due centri in Italia per il trattamento delle neoplasie pancreatiche) hanno potuto confermare quello che la comunità scientifica sostiene da tempo. Nel trattamento del tumore del pancreas, più basso è il numero di procedure chirurgiche completate, minori sono le probabilità di sopravvivere alla malattia. E in Italia, in 300 dei 395 ospedali censiti, tra il 2014 e il 2016 sono state realizzate in media soltanto tre operazioni al pancreas all’anno. Non è un caso, secondo i camici bianchi, che in questi centri la mortalità operatoria registrata sia stata superiore al 10%. Con punte anche del 20-25%. Ciò vuol dire che 1 paziente su 4 o su 5 che entra in sala operatoria in queste strutture non solo non guarisce dalla malattia, ma perde la vita nelle settimane successive all’intervento. “Ogni anno in Italia potrebbero essere evitati almeno 130 decessi a seguito di un intervento per l’asportazione di un tumore del pancreas", avvertono i ricercatori: "Un modello attuabile fin da subito per migliorare l’assistenza a questi pazienti è quello che prevede la centralizzazione degli interventi in quei centri che combinino un numero sufficiente di interventi chirurgici con un tasso di mortalità inferiore al 5%”. La strada da seguire, secondo gli esperti, è quella dei “pay by result”. Vincolando i rimborsi all’esito delle cure, come già si fa nel caso di alcune terapie farmacologiche, si potrebbe ottenere un duplice beneficio. Da un lato si andrebbe progressivamente a erodere la quota di centri che effettuano pochi interventi ed espongono a dei rischi significativi per i pazienti. Dall’altro si permetterebbe agli ospedali con le casistiche più robuste di aumentare gli investimenti e, di conseguenza, di poter far fronte a un bisogno di salute crescente. In cinque anni, in Italia, i nuovi casi annui di tumore del pancreas sono infatti passati da 12.700 (2014) a oltre 14mila (2020). Con un quinto di questi pazienti che può trarre un beneficio dall’intervento chirurgico.

Servono le Pancreas Unit per migliorare le cure

L’obbiettivo a cui tendere deve pertanto essere quello di avere - nei centri individuati per il trattamento dei tumori del pancreas - dei gruppi multidisciplinari come quelli che si trovano nelle breast unit per il trattamento delle diverse forme di cancro al seno. “Si tratta di strutture multidisciplinari che devono prevedere la compresenza di chirurghi, oncologi, gastroenterologi, anatomopatologi, nutrizionisti, radiologi e radioterapisti”, spiega Falconi, che è anche presidente dell’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas. Una realtà che, al gran completo, risulta presente in non più di 6-8 ospedali in Italia. Tutti peraltro concentrati da Roma in su: con alcune strutture del Veneto e della Lombardia in cui 4 nuovi accessi su 10 riguardano pazienti meridionali. “I centri di riferimento per il trattamento delle neoplasie pancreatiche devono mettersi al servizio del Paese, svolgendo anche attività di formazione - prosegue l’esperto -. Ma per offrire un servizio di qualità e a pochi chilometri da casa ai pazienti del Sud, serve anche una presa di coscienza da parte delle Regioni, al di là di ogni campanilismo. Non serve un centro in ognuna di queste, ma pochi ospedali che acquisiscano tutte le competenze necessarie e facciano fronte alle richieste anche di chi arriva da regioni limitrofe”.

Chirurgia del pancreas: è ancora presto per la laparoscopia

Competenze chiamate a guardare anche all’innovazione. Come già accaduto in altri ambiti della chirurgia, anche nel caso di quella del pancreas è crescente l’interesse nei confronti della laparoscopia e della robotica. Al momento, però, i dati non evidenziano benefici significativi. Secondo uno studio appena pubblicato su The Lancet, infatti, i pazienti operati con la laparoscopia beneficiano in media soltanto di un giorno in meno di ricovero rispetto a quelli trattati in maniera tradizionale. Un risultato che - a fronte di identici tassi di mortalità a 90 giorni e di complicanze postoperatorie simili - non permette di celebrare alcun traguardo. “La difficoltà di questo intervento non è data dalla tecnica chirurgica che si sceglie, bensì dall’anatomia e dal funzionamento dell’organo - chiosa Falconi -. La laparoscopia potrà portare un vantaggio nel medio e nel lungo periodo. Al momento, però, rappresenta una scelta priva di reali benefici in termini di mortalità e morbilità e che richiede un’esperienza ancora maggiore da parte di chi la effettua”.  

Fonte: https://www.repubblica.it/ Articolo di: Fabio Di Todaro

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